ORIGINAL

Características Clínico-Epidemiológicas y Taxonómicas de las Candidiasis Sistémicas en una Unidad de Cuidados Intensivos

 

(Clinical, Epidemiological and Taxonomic Aspects of Systemic Candidiasis in an Intensive Care Unit)

 

B. Hernández Sierra, M. Prieto Palomino, J. Muñoz Bono, E. Curiel Balsera, J. Mora Ordóñez, L. Arias Verdú

 

Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias, Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Avda. Carlos Haya, s/n Código Postal: 29010 – Málaga. España.
Correspondencia a: Miguel Ángel Prieto Palomino, Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias UCI-Hospital Civil Plaza del Hospital Civil, s/n CP: 29009 – Málaga. España.

 

 

RESUMEN

 

Objetivos. Definir el perfil clínico de los pacientes con candidiasis sistémica ingresados en nuestra UCI,  así como las características microbiológicas del agente causal. Realizar un análisis de mortalidad, incluyendo la aplicación del Score de Sevilla.

 

Métodos. Diseño: Serie de casos registrados en estudio retrospectivo durante los años 2002-2004 y prospectivo durante el 2005-2006. Ambito: UCI médico-quirúrgica de un hospital  de tercer nivel. Pacientes y métodos: Se incluyeron los 26 pacientes diagnosticados de candidiasis sistémica por hemocultivos positivos para Candida sp., analizando motivo de ingreso en la Unidad, factores de riesgo asociados, estancia, tipo de Candida y mortalidad, entre otras variables.

 

Resultados. 26 casos de candidiasis diseminadas (75% hombres), estancia superior a 14 días en la UCI, APACHE II medio de 22.6. El principal motivo de ingreso fue la sepsis, seguido de politraumatismo. Los factores de riesgo asociados fueron la diabetes mellitus y neoplasias. A todos se les canalizó un catéter venoso central, recibieron antibioticoterapia previo al diagnóstico un 92%, multinstrumentación un 88%, tratamiento esteroideo previo un 7.7%, nutrición parenteral un 66%. Se aisló C. albicans en un 53.8% y C. no albicans en un 46,2% (C. parapsilosis, 34.6%). Hubo un aumento en la incidencia de infecciones fúngicas en los últimos años, con mayor incidencia (p<0.02) de C. no albicans frente a C. albicans desde el año 2004 con respecto a los previos y casi mayor incidencia significativa de C. no albicans en pacientes con nutrición parenteral (p< 0.07). Las infecciones por C. albicans predominaron en pacientes sépticos, y las de  C. no albicans en politraumatizados. La mortalidad fue del 42%, más elevada en infecciones por C. albicans. Se constató incremento de mortalidad (p< 0.026) en los grupos progresivos de riesgo  determinados en el “Score de Sevilla”.

 

Conclusiones. 1) La candidiasis en nuestra UCI afecta a hombres que ingresan por sepsis o politraumatismo, con APACHE II elevado, multiinstrumentación, estancia superior a dos semanas y frecuente desarrollo de fracaso multiorgánico. La C. no albicans predominó en politraumatizados y la C. albicans en los sépticos. 2) Aumentó la incidencia de candidemia en los últimos años, a expensas de C. no albicans, especialmente C. parapsilosis. 3) Se registró una mortalidad elevada, sobre todo en infección por C. albicans. El score de Sevilla definió la mortalidad en los grupos progresivos de riesgo.

 

Palabras Clave: Candidiasis sistémica, Candida albicans,  Candida no albicans, Candida parapsilosis, Candida sp,  Score de Sevilla, mortalidad.

 

 

ABSTRACT

 

Objectives. To define the clinical and epidemiological profile of patients admitted into our intensive care unit (ICU), together with the microbiological characteristics of the pathogen. Perform a survival analysis, including the application of the Sevilla score system.

 

Methods. Design: Retrospective-prospective case series from 2002 to 2004 and 2005 to 2006, respectively. Location: Clinical and surgical ICU in a third level University Hospital. Patients and methods:26 patients were diagnosed with systemic candidiasis, with positive haemoculture of Candida sp. Analysis was done on reason for admission to the unit, associated risk factors, value of APACHE II, length of stay in the ICU and mortality rate among other clinical data. The type of diagnosed Candida, its sensitivity profile, and the existence of previous wide spectrum antibiotic therapy or antifungal therapy were determined. The Sevilla risk score was applied and correlated to observed mortality.

 

Results. Twenty-six cases with disseminated candidiasis were included in the study (75% of the cases were male, mean APACHE II was 22.6 points) whose permanence in the ICU were longer than 14 days. The first motive to enter ICU was sepsis, after which came trauma, which accompanied four organ failure. The associated risk factors were diabetes and neoplasia. Along their stay in the ICU at least one central venous catheter was inserted, 92% of patients had received previously wide spectrum antibiotics before diagnosis, 88% of them underwent multiple instrumentation. Two thirds of all were under parenteral nutrition therapy. Only 7.7% received steroids previously. Haemoculture isolated Candida albicans in 53.8% of cases against 46.2% of other Candida, with a special high incidence of C. parapsilosis (34.6%). Along the last years we observed a progressive higher incidence of systemic candidiasis which was significant looking from 2004 retrospectively (p<0.02). The higher incidence of C. non albicans in those patients under parenteral nutrition therapy approached statistical significancy (p< 0.07). The infection by C. albicans were registered specially in patients with sepsis, while C. non albicans infected more trauma patients. We registered a specially high mortality rate (42%), though it had no statistical significancy, in patients infected with Candida albicans. Sevilla Score defined the mortality in the progressive risk groups (p<0.026).

 

Conclusions. Candidiasis affects men who were admitted in our ICU with sepsis or trauma, with a high APACHE II score, who underwent multiple vascular or drainage intervenetions, with a more than two weeks  intensive care unit stay and who developed multiple organ failure. Candida non albicans predominated in trauma patients with parenteral nutrition therapy, while Candida albicans overruled those patients with septicaemia. 2) Along the last years we observed a progressive incidence of non albicans candidiasis, preferently Candida parapsilosis. 3) The high mortality in the group of candidiasis was more evident for those infected with Candida albicans.  Sevilla Score defined the mortality in risk groups.

 

Key words: Systemic candidiasis, Candida albicans, non-albicans Candida, Candida parapsilosis, Candida sp, Sevilla Score, mortality.

 

 

Introducción

 

Las infecciones fúngicas que años atrás se encontraban asociadas principalmente a pacientes neutropénicos, están sufriendo un aumento exponencial en su incidencia [1]-[5] sobre todo en pacientes graves ingresados en las unidades de cuidados intensivos (UCI) médico-quirurgicas[2],[5],[6]. De hecho, hay estudios que demuestran que hasta un 20% de las infecciones en la UCI son de etiología fúngica[5]-[8].

 

Este aumento de la incidencia, tanto de la infección como de la colonización[5],[9]-[12], se debe a varios motivos[3],[10]: 1) A la propia patología subyacente, que genera un estado de inmunosupresión[1],[9],[13]. 2) Al tratamiento cada vez más frecuente de antibioticoterapia de amplio espectro[14]-[18] así como el uso de esteroides en el contexto de diversas patologías[14]. 3) A la gravedad de los pacientes y necesidad derivada de multinstrumentación, que rompe las barreras naturales de defensa y favorece el desarrollo de infecciones fúngicas[2],[3],[13]. 4) A la utilización de nutrición parenteral durante periodos relativamente largos de tiempo[19]-[21]. 5) Por último, y quizás  lo más importante, a que esta entidad está presente cada vez más en la mente del clínico[13].

 

La candidiasis sistémica es la presencia de una Candida en el torrente sanguíneo con infección secundaria de uno o más órganos. Existen dos tipos de candidemia[16]: las de origen endógeno, causadas por levaduras de la flora autóctona del paciente, con puerta de entrada en la sangre a través del tracto digestivo, bien por lesión directa de la mucosa, en caso de pacientes neutropénicos, o bien por colonización y posterior translocación, en los no neutropénicos; y las exógenas, provocadas por colonización de catéteres y otros dispositivos intravenosos por Candida, o por transmisión cruzada a través de las manos del personal[22]. (Tabla 1).

 

 

 

 

Hasta hace pocos años, la C. albicans era el organismo aislado preferentemente en estas infecciones, pero actualmente están emergiendo cada vez con mayor frecuencia  especies de C. no albicans[13],[20],[22]-[26]. Esto ha generado un cambio en el tratamiento antifúngico, debido al aumento progresivo de la resistencia de dichas especies a los azoles, hasta ahora el tratamiento estándar, así como a la existencia de C. no albicans intrínsecamente resistente a los azoles (C. krusei) o con menor sensibilidad a sus dosis habituales (C. glabrata)[22],[24],[25],[27]. Por ello, están surgiendo nuevos fármacos antifúngicos y estudios que abogan, incluso, por la asociación de varios de ellos, con el consiguiente desarrollo en los últimos años de nuevas guías clínicas[9],[17],[27]. También se observa cierta distribución geográfica de la candidiasis, de forma que en Sudamérica y Europa destaca el aumento progresivo de las infecciones por C. parapsilosis[19],[23], mientras que en EEUU predomina otro tipo de Candida no albicans como la C. glabrata[2],[8],[9],[22],[23],[27].

 

El diagnóstico de candidiasis es complejo por la dificultad en la identificación del microorganismo, su lento crecimiento en los medios de cultivo y su escasa rentabilidad (la positividad  es menor del 50% en los cultivos habituales)[9],[16],[18]. La consecuencia es un retraso en el inicio del tratamiento antifúngico, que se relaciona con la mortalidad de forma lineal. Por tales motivos, se han elaborado una serie de “scores” orientativos al diagnóstico clínico precoz de dicha entidad y, consecuentemente, al inicio de un tratamiento específico. Uno de ellos, muy utilizado y discutido en nuestro país, es el “score” de Sevilla[17], no validado prospectivamente, que nos orienta, según la puntuación obtenida, hacia la posibilidad de una candidiasis invasiva como origen del cuadro infeccioso[1],[17],[21]. Considera factores de riesgo dependientes del huésped, el estado clínico del paciente y la colonización por Candida. Establece tres grupos de riesgo de infección, alto (>12 puntos, que indica la necesidad de tratamiento antifúngico), moderado (8-12 puntos, supone la conveniencia de individualizar tratamiento) y bajo (<8 puntos, no se indica tratamiento alguno). Otros autores abogan por la realización del diagnóstico de colonización por Candida, ya que un índice de colonización alto se correlaciona con el posterior desarrollo de infección candidiásica[1],[11], aunque existe controversia al respecto[22],[28].

 

El “score Candida”, en cambio, actualmente está presentando mayor aceptación, y también se basa en estudios de colonización; establece como factores predictores de infección por Candida la múltiple colonización, la nutrición parenteral total, los pacientes quirúrgicos y la sepsis grave.

 

La mortalidad asociada a este tipo de infección alcanza el 40-60%, según las series[9],[19],[20],[22],[23],[29]-[31], lo que conlleva también un aumento de los costes atribuibles considerable[30],[32].

 

En nuestro trabajo se estudia el perfil clínico del paciente con candidiasis invasiva, los factores de riesgo implicados, el tipo de microorganismo detectado, y se realiza un análisis de la mortalidad en el que se incluye la aplicación del “Score de Sevilla”.

 

Métodos

 

Estudio retrospectivo y prospectivo de los 26 pacientes ingresados en nuestra Unidad durante los periodos 2002-2004 y 2005-Agosto 2006, respectivamente, diagnosticados de candidiasis diseminada y confirmados por la positividad de los estudios microbiológicos mediante el sistema BACTEC (“Beckton Dickinson Diagnostic Instrument System”) ya que, aunque normalmente se recomienda los sistemas diagnósticos de lisis-centrifugación, dada la tendencia de los hongos a disponerse intracelularmente, algunos sistemas automatizados como el BACTEC permiten el aislamiento de las cándidas con una relativa eficacia[16],[18]. Asimismo, se documentó parcialmente la presencia o ausencia de “cultivos de vigilancia” (orina, drenajes abdominales, líquido peritoneal, BAS, exudado faríngeo, piel…) en los que pudiera evidenciarse colonización por Candida, dada su importancia reconocida en la actualidad como factor de riesgo asociado a las candidemias [1],[13],[14],[16],[17],[21].

 

Se constató en todos los casos el motivo de ingreso en la Unidad, diferenciándolos entre médicos (sépticos, politraumatizados, grandes quemados, etc) y quirúrgicos (cirugía abdominal y no abdominal). Se registraron los distintos factores de riesgo conocidos de candidiasis sistémicas [1],[10]-[14], el valor de APACHE II al ingreso como indicador de riesgo, la duración de la estancia en la Unidad, así como el momento del diagnóstico de la infección fúngica. Se analizó la presencia de multiinstrumentación, entendida como el uso de tres o más de estas técnicas: sonda vesical, tubo orotraqueal o nasotraqueal, traqueotomía, catéteres venosos centrales, catéter de Swan-Ganz, drenajes abdominales o técnicas de manipulación urológica. Se documentó el uso específico de catéteres venosos centrales, con su localización, duración y relación con el momento del diagnóstico de la candidiasis y su especie, así como el uso de nutrición parenteral, duración de la misma, y utilización de emulsiones lipídicas para sedación ( propofol).

 

Se analizó la antibioticoterapia de amplio espectro y anaerobicida recibida, en la UCI y previo al ingreso en ella, así como el intervalo de tiempo entre su inicio y el diagnóstico de candidiasis, además de constatar el uso de antifúngicos específicos  o preventivos previo al ingreso en la UCI. El Servicio de Microbiología de nuestro hospital  realizó un análisis de sensibilidad de la especie Candida a los distintos antifúngicos (5-fluorcitosina, anfotericina, fluconazol, itraconazol, ketoconazol y voriconazol), esencial para reajustar el tratamiento empírico. Se estudiaron los tratamientos antifúngicos empleados en cada caso (monoterapia versus asociaciones) y sus posibles complicaciones. Igualmente, se analizó el uso de esteroides durante la evolución clínica.

 

Por último, se realizó un análisis de la mortalidad y se aplicó el “score de Sevilla” a los pacientes de la serie, determinando la posible asociación de ésta con los estratos de riesgo que establece la escala de medida.

 

Las variables cuantitativas se expresaron como media y error estándar o como mediana y rango intercuartílico, y las cualitativas, como porcentajes. La asociación de dichas variables se realizó con el test de la t de Student o de la chi cuadrado, respectivamente.

 

Resultados

 

Se registraron 26 pacientes diagnosticados de candidiasis en nuestra Unidad entre enero-2002 y febrero-2006. Los datos demográficos, APACHE II, motivos de ingreso, factores de riesgo, complicaciones y accesos intravasculares se especifican en la tabla 2. Los principales motivos de ingreso fueron causas médicas, especialmente sepsis (30.8%), politraumatismos (15.4%) e insuficiencia respiratoria aguda(15.4 %) debido, generalmente, a reagudización de patología pulmonar crónica. Los pacientes quirúrgicos representaron el 23%, sobre todo a expensas de cirugía no abdominal (15.4%). Los factores de riesgo más prevalentes fueron la diabetes mellitus (26.9 %), neoplasias (19,2%), de las cuales solo un caso tuvo un origen hematológico, y la insuficiencia renal con necesidad de diálisis (7.7%). Un 38.5% de los casos no presentaron factor de riesgo alguno, previo al ingreso en la unidad, para la candidiasis invasiva. No hubo ningún paciente que desarrollase neutropenia durante su ingreso.

 

Las complicaciones durante la estancia se reflejan en la tabla 2. La insuficiencia respiratoria con  necesidad de intubación y conexión a ventilación mecánica sucedió en el 92.2% de los pacientes, realizándose traqueotomía percutánea en un 65.4% de los mismos. La insuficiencia renal aguda (o bien empeoramiento de su disfunción renal previa) se registró en un 57.7% de los casos, precisando técnicas de reemplazo renal en, prácticamente, la totalidad de los mismos (53,8%).

 

 

 

 

El uso de multinstrumentación sucedió en un 88%, portando todos, al menos, un catéter venoso central, durante una media de siete días. En todos ellos fueron retirados los catéteres, una vez detectada la infección fúngica.

 

La incidencia de candidiasis se mantuvo en el 15,3% durante los primeros años del registro, incrementándose hasta el 34.6% en el 2005, y alcanzando el 15,3% en los primeros meses del 2006. Con respecto al agente causal, se aisló C. albicans en un 53.8% frente a un 46,2 % de C. no albicans, entre las que destaca la incidencia de C. parapsilosis (34.6.9%); C. glabrata fue documentada en un 7.71% y C. krusei, C. spherica y C. tropicalis en un 3,8% cada una. Desglosado por años, de los ocho casos registrados durante el bienio 2002-2003, únicamente 2 se debieron a C. no albicans. Sin embargo, durante el 2004-2005 y a lo largo del 2006, se detectaron 18 casos (69.23 %) de los que  solo el 38.8 % se debió a C. albicans y en el restante 61.2 % se aisló una C. no albicans (8 casos, 72%, de C. parapsilosis, y el resto, un caso de cada una de las especies C. krusei, C. spherica y C. tropicalis) (Figuras 1 y 2).

 

 

 

 

 

 

Se observó una elevada frecuencia, no significativa, de C. albicans en los pacientes ingresados por un cuadro séptico. En cambio, los pacientes politraumatizados mostraron mayor incidencia, significativa, de C. parapsilosis (p<0.21). En los pacientes con nutrición parenteral (65.4%, mantenida durante 5 días de promedio) se detectó una asociación no significativa (p<0.07) de infección por C. no albicans mientras que en los diabéticos (26.9%) predominó la infección por C. albicans (85.7%). Solo en dos casos se documentó una infección mixta por C. albicans y C. parapsilosis y otro por C. glabrata y C. lusitaniae, en el contexto de una peritonitis.

 

El protocolo de sedoanalgesia incluyó la utilización de sedantes con emulsiones lipídicas –propofol–  en un 57.7%, aunque ello no se relacionó con el tipo de Candida aislada. Un 26.9% de los pacientes tuvo tratamiento previo con azoles, especialmente con el fluconazol (61%). Se detectaron tres casos de resistencia (3.8%), uno por C. krusei, otro por C. parapsilosis y el restante por infección mixta por C. lusitaniae y C. glabrata. Por ello, estos pacientes requirieron equinocandinas, anfotericinas o asociaciones.

 

La antibioticoterapia de amplio espectro estuvo presente en el 92.3% de los casos, y en más de la mitad de los mismos desde un mínimo de siete días previo al diagnóstico de candidiasis. Los agentes anaerobicidas se emplearon en todos ellos.

 

La mortalidad de nuestra serie alcanzó el 42 %, con tendencia a su incremento en caso de C. albicans (p<0.09) e independientemente del motivo de ingreso, sexo, edad, complicaciones consideradas (shock, insuficiencia renal o respiratoria) o tiempo de estancia en la Unidad. Se aplicó el “Score de Sevilla” a nuestra serie, obteniéndose un promedio mayor en los fallecidos que en los supervivientes, cercano a la significación estadística (p<0.06). Al considerar tres estratos de riesgo con dicha escala (bajo, medio, alto), se apreció un incremento progresivo y significativo (p<0.026) de la mortalidad en dichos niveles (10, 58.3 y 75 %, respectivamente).

 

En un modelo multivariante se constató tan solo la necesidad de traqueostomía (p<0.04) como variable predictora de la duración de la estancia intraunidad.

 

 

 

 

Discusión

 

En los últimos años hemos constatado un incremento importante en la incidencia de infecciones fúngicas en nuestra Unidad, sobre todo debido a las distintas especies de Candida, al igual que se registra en otros estudios[1],[2],[5],[13],[27],[31]. De hecho, representan la cuarta causa de las infecciones nosocomiales[3],[23], no solo en pacientes neutropénicos, sino también en ingresados en unidades médico-quirúrgicas de cuidados intensivos[3],[13],[15]. Su diagnóstico se ha triplicado en la última década debido a diversos factores, como el uso, cada vez más común, de antibioticoterapia de amplio espectro[2],[8],[9],[15],[19],[27],[33], así como a una mejoría progresiva en el tratamiento del paciente crítico y a la consiguiente prolongación de las estancias medias en las unidades correspondientes. A más del 92% de nuestros pacientes se le prescribieron estos antibióticos, generalmente durante una semana previo al diagnóstico. No solo el número de antibióticos, incluidos los anaerobicidas, resulta una de las variables independientes directamente relacionadas con la aparición de candidemia[13]-[15],[20],[33],[34], sino también el tiempo de utilización de los mismos, como demuestra el estudio de Nucci[35].

 

Otro factor importante que favorece la colonización y la infección por las distintas especies fúngicas es el uso de técnicas de monitorización y terapéuticas cada vez más invasivas en pacientes con mayor edad media y patología cada vez más grave y compleja[5],[10]-[12]. La rotura de las barreras primarias de defensa del organismo, como ocurre con la multiinstrumentación favorecería la candidiasis exógena[2],[3],[13]; este factor estuvo presente en más del 88% de nuestros pacientes. La colonización y posterior translocación del tracto gastrointestinal sería la causa de la candidiasis endógena en pacientes inmunodeprimidos [36], lo cual está generando líneas de investigación en la profilaxis mediante descontaminación intestinal, hasta ahora con resultados no concluyentes. Se ha documentado la transmisión de estos microorganismos y de la infección mediante personal sanitario[22].

 

Por otra parte, se registran más candidiasis porque se incide más en esta posibilidad. Se trata de un diagnóstico dirigido, dada la escasa sensibilidad de los hemocultivos y el lento crecimiento en los medios habituales. En este sentido, se observa un aumento progresivo de cultivos de vigilancia en todas las Unidades y el uso de “scores” que nos ayudan a identificar a los pacientes de alto riesgo de candidemia en el seno de una infección aguda[17],[21]. En nuestros casos registrados durante los primeros años, estos estudios de vigilancia se realizaron solo en el 19.2%, pero este porcentaje se elevó al 100% en los pacientes diagnosticados durante los dos últimos años. Pese a su uso cada vez más extendido en la práctica clínica, en sí mismos no indican candidiasis diseminada, si bien  pueden inducir su sospecha [1],[17].

 

El perfil clásico del paciente con candidiasis invasiva era el de un paciente con una neoplasia hematológica maligna, inmunodeprimido, o bien un postoperatorio de cirugía gastrointestinal ó con pancreatitis aguda grave. Sin embargo, como se aprecia en nuestra serie, en consonancia con otros estudios publicados[9],[21],[37],[38] la incidencia de candidiasis invasiva, especialmente por C. albicans, es mayor en pacientes inicialmente diagnosticados de sepsis grave. Esto se ha asociado habitualmente al uso previo de antibioticoterapia de amplio espectro, entre otros factores de riesgo. Su consecuencia en la clínica práctica es la posible consideración en las futuras guías clínicas de un fármaco antifúngico en el tratamiento de amplio espectro en los casos de sepsis grave con factores de riesgo asociados.

 

Asimismo, encontramos una tendencia, cercana a la significación, al aumento de mortalidad en las candidiasis por C. albicans en relación a las C. no albicans, ya documentada en algunas publicaciones[2],[37],[38], si bien otras, como la de Eggiman[2], constatan mayor mortalidad en las infecciones por C. krusei o C. glabrata, debido a su resistencia a azoles. Igualmente, en los estudios microbiológicos se aprecia cómo la C. albicans es la que muestra una mayor frecuencia de candidiasis invasiva (50%), C. tropicalis, C. glabrata y C. parapsilosis la presentan en un 15-30%, siendo las especies de C. krusei y C. lusitaniae las que con menor frecuencia se asocian al desarrollo de la misma[23] (1-3 %).

 

Pese a estos datos de laboratorio, en la actualidad existe un aumento progresivo de la incidencia de C. no albicans como causa de candidiasis invasiva que, en algunos estudios, incluso supera la incidencia de C. albicans[6],[23],[25]. En nuestro registro predominan en los últimos años las especies de C. no albicans (61.2%), en especial de C. parapsilosis (72% de las C. no albicans), pese a un sistema de recambio de catéteres precoz en pacientes con signos de infección, y medidas de asepsia adecuadas. El tipo de paciente que presentó mayor incidencia de infección por C. parapsilosis fue el politraumatizado. Esta incidencia de C. parapsilosis ha ido en aumento en los últimos años, como se observa en otras publicaciones de nuestro país[5],[20],[29],[31].

 

Es conocida la asociación de este tipo de Candida con la implantación de catéteres y dispositivos intravasculares[19],[20],[31], ya que tienen una alta capacidad de adhesión y desarrollo de una película biológica que les permite su rápido crecimiento en estos y en las válvulas cardíacas, facilitado por la existencia de nutrición parenteral, como demuestra el estudio biomolecular de Duncan[19]. También se ha mencionado la especial prevalencia de C. parapsilosis en pacientes trasplantados[39] y en la población pediátrica[40]. Por otra parte, aunque el uso de dispositivos intravasculares se ha asociado con el aumento en la incidencia de todas las infecciones candidiásicas[14],[20],[22], el estudio “Cándida score”[21] no corroboró este hallazgo en un análisis multivariante, como sí indican otros autores[36].

 

Existe cierta distribución territorial cuando se diferencia entre las especies de C. albicans y no albicans (Tabla 3); de hecho, en América y Europa, de momento, la mitad de las candidiasis son debidas a C. albicans, aunque en otras zonas como América Latina, el cómputo de especies no albicans supera ya a la primera[23]. Estos datos deben tenerse en cuenta al establecer la política antifúngica de cada hospital, según su localización geográfica. En EEUU/Canadá la C. glabrata es la que se aísla con mayor incidencia[27] (2030%), quizá debido al uso  frecuente de profilaxis y tratamiento empírico con fluconazol, seguida de C. parapsilosis o de C. tropicalis, según los registros [20],[23]. En cambio, en Europa y América Latina predominan la C. parapsilosis, superando a la C. glabrata,  y la C. tropicalis[5],[9],[20],[25][31].

 

Estas modificaciones de la flora y la resistencia a los azoles de varias especies de C. no albicans, hasta  ahora considerados de  elección en el manejo de las candidiasis, conllevan una modificación de las recomendaciones terapéuticas de las guías clínicas [3],[17],[24],[27]. En nuestro caso, más del 25 % de los pacientes tuvo tratamiento previo con azoles, observándose una tasa de resistencia del 3.8%, similar a lo documentado en algunas series[9],[20],[25]. Así, C. krusei es intrínsecamente resistente los azoles, y se ha objetivado un ascenso progresivo de dicha resistencia a C. glabrata[24],[25],[27], cifrada actualmente en un 30%, a las dosis terapéuticas convencionales. Por otro lado, C. lusitaniae es resistente a la anfotericina y hay estudios que reflejan una menor respuesta de la C. parapsilosis a la caspofungina, ya que es la Candida con menos beta-glucano en su pared[41],[42]. De hecho, actualmente, en los pacientes con inestabilidad hemodinámica ya no se recomienda el uso inicial de azoles[9],[17], sino de anfotericina B o equinocandinas[27],[43], y han aparecido nuevos antifúngicos en la práctica clínica, como el posaconazol. En los últimos años constatamos en nuestros pacientes el incremento en el uso de equinocandinas, un 15.4%, así como de los tratamientos con distintas anfotericinas (complejo lipídico o bien emulsión lipídica), aunque no con tanta asiduidad como lo recogida en la literatura, dado el alto porcentaje de casos con insuficiencia renal.

 

La estancia prolongada en la UCI es el factor de riesgo explicativo más importante del desarrollo de candidemia detectado en estudios multivariantes[13],[24],[27],[35], así como el elevado uso de dispositivos intravasculares o drenajes[2],[3],[13]. El uso frecuente de nutrición parenteral por la presencia de intervenciones quirúrgicas abdominales o por el desarrollo de íleo paralítico se ha relacionado en numerosos estudios con el aumento del riesgo de infecciones fúngicas[5],[19][20],[31],[44]. Nuestros pacientes con nutrición parenteral representaron dos tercios de la serie, y en ellos predominaron las infecciones por C. no albicans, probablemente debido a la alta incidencia de C. parapsilosis. En este sentido se documentaron solo dos casos de infección fúngica mixta, cuya relevancia clínica o necesidad  de tratamiento antifúngico combinado deberá re-evaluarse si se objetiva un aumento en su incidencia. Otro caso más consistió en una peritonitis por Candida, en el contexto de una pancreatitis aguda grave, la cual, en algunas publicaciones, presenta una mortalidad superior al 33%, cuando se asocia a necrosis pancreática[45].

 

Nuestros pacientes con candidiasis invasiva presentaron un valor elevado de la escala de riesgo APACHE II al ingreso, con fallo multiorgánico y alta necesidad de multinstrumentación. En un 50% de los casos el diagnóstico fue precoz, por lo que podría considerarse a la infección fúngica como origen de patología grave que requiere ingreso en UCI, y no solo una consecuencia de la estancia en ella. Pese a dicha precocidad diagnóstica, la mortalidad observada en nuestra serie fue muy elevada (42%), similar al 40-60% recogido por otros autores[4],[9][29],[30],[31], especialmente si la especie causante fue C. albicans[37],[38],[39]. No se relacionó con los factores de riesgo señalados por otros autores, como el tiempo de estancia en la unidad o el desarrollo de complicaciones. Al igual que en otras publicaciones[13],[14],[45],[46] tampoco  se asoció la mortalidad con los pacientes quirúrgicos, aunque una cirugía mayor, sobre todo del tracto gastrointestinal, sí se considera factor de riesgo para el desarrollo de infecciones fúngicas[20],[44],[45] .

 

Si bien el “Score de Sevilla” no es una escala de riesgo de mortalidad, los niveles de riesgo de infección candidiásica que determina mostraron un incremento significativo y progresivo de mortalidad en todas sus categorías. La aplicación en nuestra serie obtuvo un valor medio de casi 9 puntos, correspondiente a un riesgo moderado de infección fúngica. No obstante, el hecho de no haber realizado cultivos de vigilancia en la mayoría de los casos recogidos en el periodo 2002-2004 pudo infraestimar dicha puntuación. Si en su momento Pittet destacó la importancia del índice de colonización como orientativo de la posible infección fúngica[1], actualmente parece indicada la instauración de los cultivos de vigilancia como práctica de rutina en las unidades de cuidados intensivos, quedando por determinar el tipo de pacientes donde aplicarlos, la periodicidad, el foco más apropiado y el tipo de técnica de recogida.

 

Referencias

 

1. Pittet D, Monond M, Suter PM, et al. Candida colonization and subsequent infection in critically ill surgical patients. Ann Surg. 1994; 220:751-8.

 

2. Eggiman P, Garbino J, Pittet D. Epidemiology of Candida species infections in critically ill in non-inmunosuppressed patients. Lancet Infect Dis. 2003; 3:685-702.

 

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