REPORTE DE CASO

Trombosis Venosa Humeral Relacionada a Catéter Central y Cáncer de Esófago, Reporte de un caso

 

Liliana Maribel Zúñiga Rojas¹, Miguel Eduardo Alonso Cruz¹, Héctor Fernando Gutiérrez Morales²

 

¹Médico Pasante del Servicio Social. ²Jefe del Servicio de Terapia Intensiva. Centro Médico Lic. Adolfo López Mateos. Capultitlán Toluca, México.

Correspondencia: Liliana Zúñiga. Calzada al Pacífico No. 205 Capultitlán Toluca México CP. 50260.

 

 

RESUMEN

 

Presentamos el caso de paciente masculino de  49 años de edad el cual ingresó por padecimiento de dos meses de evolución, caracterizado por disfagia progresiva, vómito posprandial y perdida ponderal. La endoscopia alta evidenció estenosis del tercio medio y tumoración circunferencial polipoide. La tomografía computarizada reveló tumoración a expensas de esófago. El estudio histopatológico reportó  carcinoma epidermoide de esófago. Fue sometido a esofaguectomía y transposición colónica. Al paciente se le colocó un catéter subclavio izquierdo, que fué retirado por infección. Posteriormente el paciente presentó edema y dolor de miembro torácico izquierdo. En el ultrasonido Doppler se observó trombosis de la vena humeral izquierda. Se manejó con enoxaparina durante toda su estancia. La evolución del paciente fue satisfactoria y fué dado de alta con mejoría de la sintomatología. La trombosis venosa es una complicación frecuente de la colocación de catéteres venosos centrales y existen reportes que demuestran su asociación a un estado de hipercoagulabilidad en los pacientes con cáncer. La mayoría de las veces involucra a las venas axilar o subclavia, no así la vena humeral de la cual existe poca información.

 

Palabras Clave: Trombosis Venosa, catéter central, cáncer, vena humeral.

 

 

ABSTRACT

 

We report a case of a 49 years old man who was admitted with a history of progressive dysphagia, postprandial vomiting and loss of weight of two month. An endoscopy showed evidence of stenosis in the third middle of the esophagus and a circumpherencial polypoid tumoration. The tomography showed a tumoration of the esophagus. The biopsy revealed epidermoid carcinoma of the esophagus. An esophagectomy and colon transposition was performed. A left subclavian catheter  was placed and taken off 5 days after because of catheter associated infection. Then the patient had edoema and pain in the left upper extremity. A Doppler ultrasound was performed and showed thrombosis of the left humeral vein. The patient was treated with enoxaparin. Patient´s evolution was satisfactory and he was released with improvement of the sintomatology. The venous thrombosis is a usual complication of central venous catheter placement and there are many reports which find an association between thrombosis and a hypercoagulability state in patients with cancer. The axilar and subclavian veins are involved in most of the cases, but there are a few reports about humeral vein involvement.

 

Key words: Venous thrombosis, central catheter, cancer, humeral vein.

 

 

Caso clínico

 

Se trata de paciente masculino de  49 años de edad el cual ingresó a nuestra unidad por padecimiento de dos meses de evolución, caracterizado por disfagia progresiva de inicio a sólidos y posteriormente a líquidos, vómito posprandial y perdida ponderal de aproximadamente 24 kilogramos en 2 meses. A su ingreso se encontró desnutrido y deshidratado. Se realizó endoscopia alta la cual evidenció estenosis del tercio medio con luz puntiforme y tumoración circunferencial con excrecencias de aspecto morfológico polipoide y friable, la cual fue biopsiada. Se solicitó tomografía computarizada de tórax la cual reveló una tumoración a expensas de esófago. El estudio histopatológico reportó  carcinoma epidermoide de esófago por lo que se realizó esofaguectomia y trasposición colónica. Durante su hospitalización se colocó un catéter subclavio Certofix duo/ trio^®, trilumen, 7 F x 8” (20 cm) del lado izquierdo con técnica de Seldinger, mediante el cual se administró nutrición parenteral total y soluciones; el cual es retirado a los 5 días por infección y disfunción. Posteriormente el paciente presentó edema y dolor de miembro torácico izquierdo. Se realizó ultrasonido Doppler en el que se observó ausencia de flujo sanguíneo que sugirió la presencia de un trombo total localizado en la vena humeral izquierda que distalmente se extendía hasta el nivel de la articulación del codo (figura 1). Se inició manejo con enoxaparina  a una dosis de 60 mg vía subcutánea cada 12 hrs. durante toda su estancia intrahospitalaria. La evolución del paciente fue satisfactoria y fue dado de alta con mejoría de la sintomatología.

 

 

 

 

Introducción

 

Un acceso vascular seguro es un elemento esencial en la atención sanitaria de hoy en día. En los últimos años se ha incrementado el uso de catéteres centrales insertados periféricamente para mantener un acceso venoso por tiempo intermedio o prolongado, inicialmente para la terapia intravenosa de pacientes externos y recientemente para pacientes que requieren ser hospitalizados[1].  Anualmente en los Estado Unidos son colocados 2000 catéteres[2]. Entre sus ventajas se encuentran su colocación segura y fácil, ser cómodos  y bien tolerados por los pacientes, tener menor costo, y con el adecuado manejo pueden permanecer tanto tiempo como una línea colocada quirúrgicamente[3],[4] otras potenciales ventajas incluyen la realización de pocas punciones y la disminución de la agresión venosa por drogas y permiten un egreso hospitalario temprano[5].

 

Sin embargo aunque son considerados dispositivos seguros, están  asociados con un numero conocido de complicaciones, que incluye la trombosis venosa[3], tromboflebitis supurativa, propagación de  trombosis hacia la vena cava superior, senos o venas intracraneales y embolismo pulmonar[6].

 

Trombosis venosa profunda de la extremidad superior

 

La trombosis de la extremidad superior representa el 2% de los casos de trombosis venosa profunda. En el estudio realizado por Mustafa et al, 60% de los pacientes con línea de acceso venoso desarrolló trombosis venosa profunda de la extremidad superior[7]. Allen et al, reporta una incidencia de 57% para la vena cefálica, basílica 14%, y  braquial 10%[8].

 

Según su patogénesis la trombosis venosa profunda de la extremidad superior es clasificada como primaria y secundaria. La primaria es una enfermedad rara, con una incidencia reportada de 2:100,000 personas por año, que también es referida como trombosis por esfuerzo en el llamado síndrome de Paget-Schoetter, o idiopática. En su patogenia el esfuerzo extenuante es responsable de microtrauma a la intima de la pared del vaso lo que inicia la cascada de coagulación. Sin embargo la trombosis venosa profunda de la extremidad superior de causa idiopática puede estar asociada a un cáncer oculto.  En un estudio de pacientes con trombosis venosa profunda de la extremidad superior de causa idiopática luego de un año de seguimiento una cuarta parte de ellos fueron diagnosticados con cáncer siendo los más comunes el cáncer de pulmón y los linfomas[9].

 

La trombosis venosa profunda de la extremidad superior de causa secundaria se desarrolla en pacientes con catéteres venosos centrales, marcapasos, o cáncer y justifica la mayoría de los casos[7],[9].

 

También previa o concomitante con la trombosis venosa profunda de la extremidad inferior se han asociado, estados de hipercoagulabilidad[7] (embarazo, uso de contraceptivos, Lupus, síndrome nefrótico, cirugía e inmovilización, factor V de Leiden y deficiencia de proteína S, proteína C y antitrombina III y anticuerpos antifosfolipido)[10],[11] síndrome de salida torácica, anomalías anatómicas y  enfermedades sistémicas como insuficiencia renal[12].

 

Existen reportes en la literatura de que el virus de la inmunodeficiencia humana se asocia a un estado de hipercoagulabilidad, y Saif et al describió una correlación significativa con conteos de células CD4 menores de 200 céls/mm3, sugiriendo un importante papel de los leucocitos en la modulación de la resolución de la trombosis venosa profunda una vez ocurrida. Reportes en la literatura sugieren que los corticoides tienen un papel en la trombogénesis; existen reportes de un estado de hipercoagulabilidad asociado al síndrome de Cushing, esto se pensó era resultado del incremento de los niveles de los factores de coagulación incluidos el factor VIII, el inhibidor del activador del plasminógeno, así como también una disminución del activador tisular del plasminógeno. Asimismo, se sospecha que puedan ser causa de daño endotelial, esto apoyado por una alta incidencia de aterosclerosis  prematura en pacientes que recibieron terapia con esteroides[13].

 

Trombosis Venosa Relacionada con Catéter

 

La incidencia de trombosis venosa asociada a catéteres centrales en la literatura abarca rangos desde 0.3%[2] hasta 70%[4] en la población general de pacientes hospitalizados y de 0 a 4% en pacientes de la unidad de cuidados intensivos[6].

 

Según el dogma de Virchow la trombosis resulta de la estasis, las anormalidades de la  pared del vaso y los trastornos sanguíneos[14]. Los factores de riesgo para trombosis venosa relacionada con catéter incluyen alteración de la coagulación, tumor intratorácico, ingurgitación del tronco superior del vaso resultado  de la compresión de la vena cava superior por una masa extrínseca, mal manejo del catéter, mal posición del catéter,(3, 4)  la localización de la punta del mismo ya que el riesgo de trombosis es de hasta el 60% si se encuentra en las venas axilar, subclavia e innominada y del 21% en la vena cava superior[15]. (Tabla 1).

 

 

 

 

Se mencionan factores mecánicos como el numero de punciones realizadas durante la inserción, el numero de recambios, estados de hipercoagulabilidad, la presencia de insuficiencia cardiaca congestiva, la duración de la cateterización (existen estudios que reportan menor incidencia cuando se limita a 6 días o menos[15], Grove et al, reporta el mayor número de trombosis en las primeras 2 semanas[4]) y el tipo de fluido administrado la administración de soluciones hipertónicas o de pH bajo se ha relacionado con incremento del riesgo de trombosis venosa superficial o profunda debido al daño endotelial que favorece la formación de trombos[3],[4],[15].

 

 

 

 

Otros estudios han sugerido como factores de riesgo, la presencia de infección[16], la cateterización previa, o el material del catéter[17] ya que los fabricados de poliuretano y silicón se relacionan con menor incidencia de trombosis[15]. Según Agnes et al, la cateterización venosa central previa y más de un intento en la inserción del catéter producen trauma en la pared del vaso y daño endotelial que predispone a la trombosis venosa[17]. También aumenta el riesgo de trombosis cuando la luz de la vena escogida es pequeña, ya que el trauma de la intima marca el inicio de la trombogénesis[4],[6] Grove et al, reporta un incremento lineal entre la incidencia de trombosis y el incremento en el diámetro del catéter. Concluyó que el diámetro es el factor predictor más importante para el desarrollo de trombosis ya que en su estudio no se presentó trombosis en catéteres 3F o menores[4].

 

Por otra parte Timsit et al, encontró tres factores independientes asociados con la trombosis venosa asociada a catéter venoso central: edad > 65 años, la ruta de la vena yugular interna y la ausencia de heparinización terapéutica[6]. En la literatura se han reportado pocos casos de trombosis venosa profunda de la vena humeral. Los cuales se relacionan con fractura humeral, posterior a realización de artroscopia de hombro y posterior a donación sanguínea[10]-[12],[18].

 

Cuadro clínico

La trombosis venosa que complica a la inserción periférica de catéteres centrales puede manifestarse como dolor, edema de la extremidad, presencia de un cordón venoso palpable e incluso malestar en el hombro o cuello, obstrucción del catéter y un incremento del riesgo de embolia pulmonar[3],[9]. Sin embargo se habla de hasta un 50% de pacientes con trombosis que no presentan clínicamente sintomatología de esta[8],[12]. Esto probablemente sea debido a el desarrollo de numerosas venas colaterales en la extremidad superior que minimiza los efectos hemodinámicos de la trombosis[6]. La tasa reportada de trombosis sintomática citada es tan baja como del 1% al 4% aproximadamente[8], pero la incidencia de la trombosis asintomática diagnosticada por estudios de venografía pueden ser tan altos como un 66% en pacientes de la unidad de terapia intensiva[6]. Otros estudios han demostrado que 23.3% de los pacientes desarrollaron trombosis después de la colocación periférica de un catéter central apoyándose para la detección de la trombosis venosa con la venografía[8].

 

Trombosis y cáncer

 

La relación entre cáncer y trombosis es fuertemente sostenida por la observación de que la presentación de tromboembolismo venoso puede preceder al desarrollo o al diagnostico de cáncer[19]. Incluso existen reportes de Illtyd James y Matheson en 1935 y Copper y Barrer en 1944 en los que se sugería que la trombosis venosa profunda podría ser un presagio para el diagnóstico de cáncer[20].

 

La incidencia reportada en la literatura de eventos trombóticos venosos en pacientes con enfermedad maligna comprende rangos de 7% a 50%[13]. Existen estudios que demuestran que la colocación de catéteres venosos centrales en pacientes en los cuales coexiste cáncer es un poderoso estímulo para la trombosis venosa profunda de la extremidad superior[21].

 

Los pacientes con una enfermedad maligna tienen 7 veces mas probabilidad de desarrollar trombosis venosa y 4 a 8 veces más riesgo de morir después de evento trombótico agudo que los pacientes sin cáncer[19],[22]. En orden de frecuencia las neoplasias con mayor riesgo son las hemáticas, seguidas por el cáncer pulmonar y el gastrointestina[13],[20],[22]. Los hallazgos de 2 estudios prospectivos indican que los pacientes con cáncer tienen 4 a 8 veces más riesgo de morir después de evento trombótico agudo que los pacientes sin cáncer[19].

 

Se consideran factores de riesgo adicionales para trombosis en estos pacientes la quimioterapia (ciclofosfamida, metrotexate y 5-fluorouracilo) o un procedimiento quirúrgico durante los periodos de inmovilización y la presencia de catéteres venosos centrales[19],[23].

 

La patogénesis de los fenómenos tromboembólicos en pacientes con cáncer es probablemente multifactorial, involucrando tanto factores locales (lesión endotelial) como factores sistémicos (anormalidades de la coagulación)[23],[24]. El estado de hipercoagulabilidad asociado a enfermedad maligna se propone que es el resultado de la activación directa del sistema de coagulación por las células neoplásicas y de la producción de trombina. Además, las células neoplásicas pueden activar indirectamente el sistema de coagulación estimulando el fenotipo procoagulante de las células del huésped, incluidos los monocitos, plaquetas y las células endoteliales[19]. (Figura 2)

 

 

 

 

Se dice que cuando un tumor se vuelve más agresivo, gana habilidad para metastatizar con mayor probabilidad de invadir vasos sanguíneos e iniciar el daño vascular con incremento de la trombogenicidad física de la sangre. Ha habido también reportes de microembolismo tumoral el cual puede servir de nido para la trombosis. También se sugiere que los leucocitos son críticos en la resolución de los eventos venosos tromboembólicos, ya que según la hipótesis de Lin  et al,  la neutropenia  secundaria a quimioterapia se asociaría con eventos venosos tromboembólicos recurrentes ya que se piensa que los neutrófilos predominan tempranamente en el trombo y son responsables de la liberación de elastasa y otras proteínas fibrinolíticas las cuales se cree lisan el trombo[13].

 

Discusión

 

Dado que el número de pacientes que requieren tratamiento intravenoso prolongado, quimioterapia, analgesia o nutrición se ha incrementado, se requiere de un acceso venoso que reduzca la necesidad de realizar punciones, disminuya la agresión venosa por drogas y permita un egreso hospitalario temprano. En ese aspecto los catéteres venosos centrales tienen un papel importante. Sin embargo se deben tener presentes las complicaciones del uso de estos dispositivos tales como la trombosis venosa e identificar los factores de riesgo para presentar la misma.

 

Este paciente desarrolló trombosis venosa humeral, la cual es una localización rara de esta complicación. En el se encontraron varios factores de riesgo asociados: antecedente de la colocación de un catéter venoso central, el cual fue retirado por presentar infección y disfunción, la administración de nutrición parenteral por el mismo, además de la realización de un procedimiento quirúrgico debido a la presencia de cáncer esofágico.

 

La importancia de publicar el caso radica en el hecho de que este padecimiento es a menudo totalmente asintomático en su presentación, lo que marca la necesidad de una alta sospecha para su reconocimiento en el paciente gravemente enfermo. De ahí la necesidad de tomar en cuenta los antecedentes e identificar los factores de riesgo para poder prever la presencia de estas complicaciones.

 

Referencias

 

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